問診表 - 札幌すすきの風俗M性感ヘルス【性竜門】

※禁止事項(必ずお読みください)

■18歳未満（高校生）のご利用はご遠慮願います。■性器・アナルへの指入れ。■お客様からの責める行為。
■本番行為・本番の要求・強要。（入れさせて・少しだけ入れたい・他の子はさせてくれた等）
■女の子の嫌がる行為、傷つける行為、暴力行為、プレイ内容に無いサービスの強要、それに等しい行為。
■合法・非合法を問わず、薬物を使用してのプレイ、または女の子に使用させる行為。
■当店が判断し、不衛生だと思われるお客様のご利用。■携帯電話・録音撮影機器の使用、盗撮行為。
■暴力団関係者、ならびにそれに準ずる方のご利用。■スカウト行為、店外への誘い、ストーカー行為。
■ご清算後のキャンセル返金等は一切致しかねます。■携帯番号やメールアドレスを聞き出す行為。
■お時間終了のコールが鳴ってから15分以上が過ぎた場合30分の延長料金が発生します。ご注意ください。

上記禁止事項を守ることに同意しますご署名様

（同意される方は〇をご記入、ご署名ください。記入のない場合、ご案内できません。）

●来店の際にご使用されましたサイト(媒体)について教えて下さい。 (必ずチェックを入れて下さい)

□公式HP・ポータルサイト □ヘブンネット □ぴゅあらば □すすきのH □風俗じゃぱん
□店頭(看板) □SNS(女の子Twitter、店Instagram) □案内所（）

1.お客様がご利用頂いた回数は？

・初めて・2～5回・6～10回・それ以上

2.お客様のM男レベルをお答えください

・初体験・初級M男・中級M男・上級M男

3.ご希望される「言葉責め」のレベルは？

Lv1.優しく

Lv2.エッチでいやらしく

Lv.3虐めてほしい

Lv4.かなり厳しく

その他（）

■特に言われたい言葉はありますか？1「」 2「」
■身体的コンプレックスも責めますか？例（チビ・皮かむり）・責める（）・責めない

4.プレイ中にされたいサービスは？(されたいものに〇を、されたくないものに×をご記入下さい)

A.ディープキス

B.亀頭責め

C.足コキ

D.顔面騎乗

E.全身リップ

F.アナル舐め

G.玉舐め

H.乳首舐め

I.騎乗位素股

J.前立腺マッサージ

K.手コキ

L.唾責め

M.フェラ/ゴムフェラ

N.パウダーマッサージ

5.男の潮吹きの希望は？希望する/しない/任せる

6.強制連続発射は？する/しない

7.無料オプションです。希望の方を2点までお選び下さい。

・アナルバイブ

・アナルパール

・エネマグラ

・電マ

・ピンクローター

8.プレイ中に自分の事をどう呼ばれたいですか？

呼ばれたい名前さん・くん・ちゃん・僕・呼び捨て

9.ご案内スタイルはどのようにいたしますか？(※必ずチェックを入れてください。)

□通常案内

□アイマスクで目隠し案内

□首輪でお散歩案内

□お客様が全裸になって羞恥案内

10.有料オプションです。ご利用されたいものにチェックを入れてください。

□聖水…3,000円（税込価格 3,300円）

□ペニスバンド…2,000円（税込価格 2,200円）

□パンスト…2,000円（税込価格 2,200円）

□ピンヒール…2,000円（税込価格 2,200円）

□ニーハイブーツ…2,000円（税込価格 2,200円）

□コスプレ各種…2,000円（税込価格 2,200円）＜チャイナ・ナース・JK・OL・彼シャツ＞

（その他、キャストにより私物コスプレもあります。ご希望の際はスタッフまでご確認ください。）

特設問診

お客様が選べるサービス内容。
70分【2点】、100分【4点】、130/180分【6点】、プレイをお選びください。数字の横のマスにチェックを入れて下さい。
キャストによっては対応出来ない内容もありますのでご了承下さい。詳しくはスタッフまで。

PDFファイルはこちら

番号	プレイ項目	プレイ内容
1	お姉さまのケツ穴ペロペロご奉仕	夢中にお姉さまのケツ穴を舐めたり吸ったりのご奉仕をして下さい！
2	ひたすらクンニ	ひたすらお姉さまをクンニ舐め好きには堪らないプレイ！
3	くすぐり天国	ハケや手、歯ブラシなどを使ってくすぐります！！性感帯は正直に白状しましょう！
4	赤ちゃん本舗	お客様にオムツを履いていただき赤ちゃんプレイをいたします。授乳プレイも♪
5	痴女の日常	お客様自身にパンストを穿いてもらい当店の痴女がレイプします！
6	皆揃ってカリスマギャル	メイクをしていただきサービス開始です ※お客様の化粧道具、女装コスプレ持ち込み無料！
7	僕のオナニー見て下さい!	貴方のオナニーをお姉さまに見てもらってください
8	私のオナニー見てなさい!	お姉さまのオナニーを目視します。 7番と合わせると相互オナニーも可
9	癒しいやらし綿棒使い	耳かきよし、尿道を責められるのもよし一度で二度おいしいです！
10	亀頭発電所	パンストやガーゼを使って亀頭を磨きます！気持ちいいです♪
11	∞（無限）寸止め	君がッ！泣くまでッ！！寸止めをッ！！！止めないッ！！！！
12	ラップ拘束	ラップでしっかり固定！身動き取れません！事故防止のため、首から下のみ！
13	乳首クリップ	洗濯バサミで挟みましょう！乳首以外もOKですよ♪
14	本気(マジ)ビンタ!!	愛をこめて、本気で貴方をビンタします！！連続でも、分散もお好きなだけOK！
15	快楽沸騰！脚フェチ天国♪	踏まれたい、挟まれたい、舐めさせられたいなどの願望を満たせる、新たな世界へ…
16	ゲートオープン！卑猥な羞恥プレイ	一定時間お部屋の扉を開け放ちます。状況によっては廊下プレイも…
17	僕らの愛するメガネ女子	メガネをかけた女性はお好きですか？色や形などこだわりがあれば、持ち込みも可♪
18	集え！！○○○噛まれ隊♪	どこをどう噛まれる？甘噛み？強め？お尻？乳首？首スジ？痴女の咬み（神）プレイに全てを委ねましょう☆

普段抑えている自分をさらけ出して、思う存分楽しみましょう♪続々新たなフェチプレイも考案中です！
貴方がしてみてみたいプレイなどもございましたらご記入お願いします【今後の参考にさせて頂きます】

INTERVIEW SHEET

すすきの性竜門「問診表」

特設問診